中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)服務(wù)的通知
為進(jìn)一步推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)服務(wù)工作，規(guī)范保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)參保群眾合法權(quán)益，經(jīng)銀保監(jiān)會(huì)同意，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、積極服務(wù)民生保障。鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，積極參與社會(huì)治理，履行社會(huì)責(zé)任，提升公共服務(wù)運(yùn)營(yíng)效率，降低制度運(yùn)行成本，增強(qiáng)參保群眾的獲得感和幸福感。
二、提升專業(yè)服務(wù)能力。保險(xiǎn)公司應(yīng)按照長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)要求完善組織架構(gòu)、健全制度體系、加強(qiáng)專業(yè)人員配備，具有經(jīng)辦基本醫(yī)?；虺修k大病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和為項(xiàng)目所在地提供專業(yè)化服務(wù)的能力，償付能力充足，公司治理良好。
三、規(guī)范項(xiàng)目投標(biāo)管理。保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目投標(biāo)，原則上應(yīng)以地市級(jí)及以上機(jī)構(gòu)作為投標(biāo)人，投標(biāo)文件須報(bào)經(jīng)總公司審核并取得授權(quán)書。保險(xiǎn)公司承辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目，還應(yīng)取得總公司精算意見書和法律意見書。投標(biāo)人應(yīng)在投標(biāo)7個(gè)工作日之前向項(xiàng)目所在地銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)報(bào)送擬投標(biāo)報(bào)告。
四、強(qiáng)化經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管控。保險(xiǎn)公司承辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目，應(yīng)強(qiáng)化業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控，規(guī)范產(chǎn)品管理與回溯，注重經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)積累，加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)情況分析，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算，有效開展內(nèi)部審計(jì)，在合同中明確建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，保證服務(wù)的可持續(xù)性。
五、完善信息系統(tǒng)建設(shè)。保險(xiǎn)公司應(yīng)搭建能夠覆蓋業(yè)務(wù)全流程的信息系統(tǒng)，逐步推進(jìn)與醫(yī)保部門、養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等相關(guān)信息平臺(tái)的互聯(lián)互通和信息共享，加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，運(yùn)用科技手段有效提升管理服務(wù)效率。
六、注重護(hù)理機(jī)構(gòu)管理。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)參保群眾實(shí)際護(hù)理需求，做好護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)遴選、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督、巡查稽核、考核評(píng)價(jià)等工作，積極參與護(hù)理人員培養(yǎng)體系和誠(chéng)信體系建設(shè)，督促服務(wù)機(jī)構(gòu)做好護(hù)理人員管理，有效提升長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
七、壓實(shí)市場(chǎng)主體責(zé)任。保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，保護(hù)參保群眾信息安全，健全完善內(nèi)部問責(zé)機(jī)制，對(duì)存在問題的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行責(zé)任追究。保險(xiǎn)公司及分支機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年3月31日前分別向銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)報(bào)送上一年度長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)行情況報(bào)告。
八、加大日常監(jiān)管力度。銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)和服務(wù)行為的監(jiān)管，維護(hù)市場(chǎng)秩序，保護(hù)參保群眾合法權(quán)益。重點(diǎn)查處以下問題：投標(biāo)過程中弄虛作假、惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)；挪用、截留、侵占長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金；給予保險(xiǎn)合同約定以外利益；發(fā)生服務(wù)能力嚴(yán)重不足或服務(wù)質(zhì)量低下；合同期間內(nèi)單方中途退出；泄露參保群眾個(gè)人信息；其他嚴(yán)重影響項(xiàng)目正常運(yùn)行的情況等。
九、發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用。支持行業(yè)協(xié)會(huì)參與制定長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，探索建立護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)評(píng)價(jià)體系。鼓勵(lì)搭建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)交流平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源共享，提升行業(yè)服務(wù)效能。
中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳
2021年5月25日
